| نام : |
* |
| نام خانوادگی : |
* |
| کد ملی: |
|
| شماره تماس: |
* |
| ساکن شهرستان: |
* |
| ********************************************************************************************************* |
در صورت عدم رعایت ضوابط و دستورالعمل مناسب سازی:
درموارد ذیل، مناسب سازیی انجام نشده و امکان تردد برای توان یابان و جانبازان و ... وجود ندارد یا بسیار سخت است. |
| نام و نشانی دستگاه: |
* |
| ورودی ساختمان آسانسور سرویس بهداشتی نرده پله ها پازل نابینایان تابلوهای راهنما پارکینگ توانخواهان |
| |
|
| در صورت وجود مشکل در تردد برای عزیزان توان یاب در ارتباط با اماکن عمومی و مبلمان شهری لطفا فرم زیر را تکمیل نمائید: |
ساختمان پزشکان ساختمان خدماتی مسجد مجتمع ورزشی مجتمع تفریحی پارک
پیاده رو ایستگاه تاکسی ایستگاه اتوبوس پل تقاطع خیابان به پیاده رو پیاده راه |
| نام و نشانی مکان هایی را که تیک گذاشته اید بنویسید:* |
| ******************************************************************************************************************* |
| با عنایت به الزام تکریم ارباب رجوع، مخصوصا توان یابان عزیز، لطفا نظر خود را در خصوص موارد زیر اعلام نمائید: |
| نام دستگاه: |
|
| تاریخ مراجعه: |
 |
| موضوع درخواست: |
|
| پاسخ ارائه شده: |
|
| نحوه برخورد: |
مدیر کارمند مربوطه |
| |
عالی خوب بد بسیار بد |
| در صورت تمایل نظرات و پیشنهاداهای خود را در خصوص کلیه موارد ثبت نمائید: |
| |
|
|
